作为与基本医保衔接的补充医疗保险，城市定制型商业医疗保险即惠民保发展步入第5个年头。经过5年探索，惠民保市场的发展模式有何变化？产品迭代情况如何？未来能否实现较高质量的可持续发展？

在近日举办的第四届复旦大学普惠保险与创新论坛上发布的《2024年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》（以下简称《图谱》）显示，截至今年10月末，全国共推出298款地方性惠民保产品，其中今年新增产品数量为12款，较去年的29款进一步放缓。在市场呈现增量回调、增速趋稳态势的同时，“保障提升”“责任多元”成为产品迭代焦点。

产品增速持续放缓

“在2020年爆发式增长之后，近几年惠民保市场产品增量明显回调，市场增速趋稳。”复旦大学经济学院副院长、风险管理与保险学系主任许闲表示。

《图谱》显示，截至2024年10月31日，各省（自治区、直辖市）共推出298款地方性惠民保产品。新增产品数量在2020年达到顶峰后逐渐回落，近5年来从2020年的97款一路下滑至今年前10个月的12款，市场增速降为4.2%。

《图谱》认为，“城市定制”惠民保市场依旧可为，目前134个地市惠民保正常运营。除西藏和港澳台地区外，其他地区均有省级统筹或城市定制产品运行。相较于2023年的数据，正常运营产品由211款减少为199款，其中，正常运营的传统类惠民保产品为174款。截至10月末，正常运营产品在总产品中占比约为66.78%。

相较于2023年版图谱统计，惠民保停售产品由73款增加为99款。停售产品分布在21个省（自治区、直辖市），各地区停售产品数量不同。其中，湖南省停售产品最多，为16款，江苏省停售产品次之，为15款。

从停售率来看，9个地区停售率为零，分别为甘肃、广西、海南、湖北、宁夏、上海、新疆、云南和重庆。5个地区停售率超过50%，分别为安徽、贵州、湖南、江苏和天津。《图谱》分析称，停售主要由于产品合并运营、新产品承接替换原有产品等原因。超过60%的停售产品存续时间为1期，产品运营时间越长，市场表现越稳定。运营3期及以上的产品停售主要原因为新产品的承接。

迭代聚焦“保障提升”

尽管新增产品数量有所下降，但现存的惠民保产品正持续探索迭代创新。

《图谱》统计了当前运营的最新版惠民保产品相较于上一年度的变化情况。数据显示，2024年度传统惠民保产品迭代聚焦“十大方向”，包括费率、版本、参保人群、保额、免赔额、赔付比例、责任类别、药品及适应症、增值服务变化，以及提供续保优惠。

整体而言，惠民保迭代表现出“保障提升”“责任多元”的特点。《图谱》数据显示，免赔额变化的产品中有97%的产品为降低免赔额。赔付比例变化的产品中，63%的产品涉及不同责任赔付比例的提升。保险金额变化的产品中有85%的产品为提高总保额。

责任方面，在三大责任及质子重离子责任、CAR-T责任、罕见病责任之外，惠民保产品逐步探索将更多的风险纳入保障范围，如增加重疾给付责任、港澳药械通费用、住院护理津贴、救护车急救费用、辅助生殖费用、门诊指定药品费用、在线问诊药品费用等责任。

值得关注的是，在医保内住院责任和特定高额药品责任覆盖程度保持较高水平的同时，惠民保产品医保外住院责任覆盖面显著提高，产品比重由2021年版图谱统计的27.14%提高至83.43%，纳入药品超千种，覆盖各类肿瘤和罕见病。

《图谱》同时指出，惠民保在罕见病保障中发挥的作用也得到了更多的讨论、受到了更多的重视。但由于罕见病治疗费用高、过往数据积累不足等特点，惠民保对罕见病的保障方式为“有限责任”叠加“分层保障”，处于罕见病保障探索初期

兼顾一致性和差异性

惠民保诞生至今，以“不限年龄、不限职业和不限既往症”的普惠特征，将低收入、非标体、新市民等群体纳入保障范围，推进了我国医保、医疗、医药“三医”协同联动的进程。

对于当前惠民保的发展态势，《图谱》分析称，政府部门一直伴随着惠民保的成长和成熟。目前，“医疗保障局指导，各地金融监管局监督”基本成为政府部门参与的标配。同时，惠民保项目的参保人群由最初仅覆盖当地基本医保参保人，逐步发展到增加城市新市民等灵活就业人员。目前更多的惠民保产品依据当地实际情况，将退役军人、新生儿、户籍人员、各类人才的直系亲属等纳入保障。

《图谱》认为，惠民保特药“目录调整”需要兼顾一致性和差异性。由于单个惠民保项目的市场销量有限，议价能力较弱，建立“基础惠民保特药目录”有助于形成良好市场预期，更好地发挥商保支付作用。但需要给当地惠民保创新发展的空间，包括基于当地疾病发生率和药企发展情况针对性处理。

运营方面，“个账购买”的应用能够拉高医保个账杠杆，撬动医保外费用保障，实现医保个账的“膨胀”。此外，随着数据共享和系统对接的完善，“主动赔”“直赔”模式将带来更便捷和良好的理赔体验。

“随着我国民众直接医疗费用逐年攀升，在基本医保基金承压背景下，商业健康保险亟须发挥更大作用。”许闲表示，惠民保除了以低廉的价格为更多民众提供健康保障，还在一定程度上起到了教育和筛选作用，让真正更需要保障的投保人自发选择更高的商业健康保险保障，促进了社商融合的进程。