理赔是保险保障价值的重要体现，也是客户感受保险服务的关键窗口。近期，《中国银行保险报》记者梳理了60余家人身险公司2024年度理赔报告。数据显示，多家保险公司全年理赔金额和案件数量呈增长趋势，其中，中国人寿寿险、平安人寿、太保寿险等全年理赔金额超百亿元；多数保险公司的获赔率超99%，如幸福人寿、中宏保险、交银人寿的获赔率分别为99.96%、99.8%、99.78%。此外，重疾年轻化趋势持续，医疗险赔付逐年增长，科技力量深度渗透各理赔环节，成为高效理赔幕后英雄。

中年群体重疾出险率较高

金融监管总局数据显示，2024年，人身险公司赔付1.15万亿元，按可比口径，比上一年增长39.4%。

对于大多数人身险企业，2024年理赔金额中占比最大的仍是重疾理赔。例如，平安人寿重疾赔付件数占全年理赔件数的比例仅为4.9%，赔付金额占比却达49.4%；太保寿险52%的赔付源自重疾案件；阳光人寿、大都会人寿、中宏保险等重疾赔付金额均占六成以上。

从重疾赔付原因统计来看，恶性肿瘤依然堪称健康“头号杀手”。随着医疗技术进步、癌症筛查覆盖面扩大以及居民防癌意识增强，我国恶性肿瘤5年生存率正稳步提升，早诊早治与科学康复是关键。

从年龄分布来看，中年群体的重疾出险率居于高位，但保额普遍较低。例如，人保寿险客户中，41岁-60岁群体出险占比62.63%，件均赔付6.34万元；富德生命人寿客户中，45岁-59岁群体出险占比57.33%，件均赔付9.2万元。与癌症等重大疾病的平均治疗费用相比，重疾险保额仍有较大提升空间。

南开大学教授朱铭来表示，重疾险不单单用于负担治疗费用，更重要的是弥补个人和家庭因疾病造成的经济损失，维持后续的护理费、康复费、营养费以及误工费等非治疗支出。

“在当前利率下行趋势下，重疾险不能靠比拼投资回报率吸引客户，而应大力科普重疾险的功能和意义。”朱铭来认为，未来的重疾险还有较大创新发展空间，保险公司需要提供更加全面和高效的服务，帮助家庭应对重疾造成的经济风险。

值得一提的是，针对重疾赔付，多家险企推出“一日赔”等服务，如中国人寿寿险“重疾一日赔”全年赔付超24万件、近110亿元；光大永明人寿为728位客户提供“疾时予”重疾一日付服务。

医疗险赔案件数逐年上涨

随着人们健康意识的提高和医疗需求的多样化，医疗保障已成为越来越多家庭的必选项。

2024年，医疗险仍是多数人身险公司赔付案件数占比最大的险种，且呈增长趋势。中国人寿寿险在理赔报告中称，医疗险赔案件数逐年上涨，2024年相较5年前增长超50%，其中各年龄段医疗险理赔均有所上升。平安人寿数据显示，其全年医疗理赔485.7万件，占总件数的92.8%，医疗赔付金额128亿元，占总金额的30.5%。

理赔数据不仅展现了保险公司的赔付趋势，更可以从侧面反映客户出险状况的变化趋势。在医疗赔付类别上，疾病赔付远高于意外赔付，多家人身险公司2024年的疾病赔付占医疗赔付的比例超过85%。

具体到疾病原因，“呼吸道疾病” “心脑血管疾病”是两个重要关键词，分别显著影响未成年人和老人的健康。中国人寿寿险报告显示，对于4岁-12岁学龄儿童，医疗险最主要的出险原因为呼吸道疾病；对于60岁以上老年人，心脑血管等循环系统疾病出险率随年龄增长逐年上升，90岁后其出险率已是恶性肿瘤的9倍。富德生命人寿和中意人寿同样表示，对于18岁以下的未成年人和60岁以上人群，患病风险最高的疾病分别为呼吸道疾病和高血压等心脑血管疾病。

多途径提升理赔效率

面对不同种类理赔案件，人身险公司不断优化理赔流程、提升服务质量。在2024年度理赔报告中，多家公司提及与医院或医疗机构合作，提升理赔效率。

例如，人保寿险与超5000家医疗机构对接，开展快赔、直赔服务合作，全年一站式理赔结案412万件、金额3.5亿元，服务客户人数约62万。新华保险理赔数据直连服务广泛覆盖安徽、山东、福建、四川、江苏等地672家医院，自2024年12月11日起，新华保险个险理赔金实时支付限额提升至5万元，近87%案件结案可即时到账。

“与医院合作提升理赔效率是行业发展趋势，未来，理赔范围和标准等问题仍需进一步明确。”朱铭来表示。

不少公司提供理赔预付服务。为减轻客户经济压力，平安人寿“智能预赔”服务可实现赔款提前给付，全年共完成赔付5万件、48亿元。中国人寿寿险理赔预付服务为超5.8万名客户提前送去关爱。

此外，在人工智能等前沿技术不断更新升级的背景下，人身险公司积极应用智能技术，优化理赔环节。

太保寿险理赔报告显示，全年有超83万件案件使用AI理赔审核决策；平安健康险AI智能辅助交单，理赔服务线上化率98.61%，在线交单一次通过率93.92%；构建AI自核引擎对接医疗数据，理赔时效优化26%。中信保诚人寿利用人工智能OCR、NLP、知识图谱、规则引擎等技术赋能核保环节业务实践，形成“在线智能医务核保”“在线智能财务核保”“医疗核保机器人”三环节的整体核保流程。